La proctocolitis alérgica es una patología muy frecuente en las consultas externas de Pediatría Hospitalaria en nuestro hospital. Aunque en ocasiones el diagnóstico de sospecha es alto, es necesario descartar otras patologías (tanto no alérgicas como otras entidades clínicas secundarias a alergia a proteína de leche de vaca [APLV]). En la mayor parte de las ocasiones presentan una buena evolución y mejoría clínica con dieta exenta de proteína de leche de vaca (PLV), tomando lactancia materna con dieta exenta o fórmula hidrolizada, pero en algunos casos, como el que presento, es necesario el uso de fórmula elemental para la resolución de la clínica. En estos casos es preciso tener una adecuada formación en la materia y experiencia clínica para establecer un diagnóstico adecuado.

LACTANTE

1 mes y 1 semana de vida

A las 2-3 semanas de vida comienza con clínica de llanto e irritabilidad, según los padres en relación con la toma, junto con deposiciones verdosas, con sangre y moco, aumentando progresivamente la intensidad de dichos síntomas. Refieren buena ganancia ponderal desde el nacimiento con fórmula de inicio.

❱ Asocia además regurgitaciones prácticamente desde la primera semana de vida, aunque sin repercusión clínica. No presenta clínica cutánea, de urticaria ni eccemas atópicos.

❱ Su pediatra de Atención Primaria aconseja probar fórmula Novalac AR Plus, sin mejoría. Se establece el diagnóstico de sospecha de APLV como primera posibilidad, y se realiza prueba terapéutica con fórmula hidrolizada, sin mejoría clínica tras 7 días de tratamiento, rechazando dicha fórmula.

❱ La clínica aumenta progresivamente, por lo que se deriva a consultas externas de Pediatría Hospitalaria. Es valorado en la consulta al mes y 1 semana de vida.

❱ Los diferentes síntomas descritos y la exploración física son compatibles con proctocolitis alérgica secundaria a PLV que no ha respondido a fórmula hidrolizada, por lo que se decide prueba terapéutica con fórmula elemental (Novalac Amina), tras realizar diagnóstico diferencial con otras patologías (ver apartado) y realizar pruebas complementarias oportunas (ver apartado).

❱ Madre de 37 años, segundo embarazo controlado sin complicaciones. Parto eutócico a las 40 semanas de gestación. Apgar 10/10, sin incidencias en período posnatal.

❱ Sexo: femenino. Peso al nacer: 3610 g. Talla al nacer: 49 cm. Adaptación neonatal espontánea.

❱ Desde el nacimiento es alimentada con fórmula de inicio por decisión materna. No vacunada aún. Sin procesos intercurrentes.

❱ Familia materna y paterna sin antecedentes de asma ni alergia alimentaria. Hermano sano.

❱ Buen estado general, bien hidratada, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas, faringe normal. Sin lesiones cutáneas de habones ni eccemas de dermatitis atópica. Sí presenta cierta xerosis cutánea.

❱ Auscultación cardiopulmonar: con ruidos cardíacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios normales.

❱ Abdomen: con ruidos intestinales presentes, blando y depresible, no distendido, no doloroso a la palpación, no se palpan masas o megalias.

❱ Ano bien implantado, sin fisuras, sin eritema, sin lesiones.

❱ Extremidades con pulsos presentes simétricos, buena perfusión distal, menor a 2 segundos.

❱ Exploración neurológica: sin alteraciones, con sonrisa social y sostén cefálico. Fontanela anterior normotensa, alerta, activa, reactiva a estímulos, moviliza las 4 extremidades.

REALIZADAS AL MES DE VIDA:

❱ Análisis básico de orina: negativo. Urocultivo: no hay crecimiento de bacterias.

❱ Hemograma: hemoglobina 14,1 g/dl. 11800 leucocitos con 1700 neutrófilos. 359.000 plaquetas.

❱ Iones y glucosa normales.

❱ Inmunoglobulina E: 0,5 UI/ml.

❱ Alfa-lactoalbúmina (Bos d 4), Ac (IgE; f76): 0,00 UI/ml.

❱ Beta-lactoglobulina (Bos d 5), Ac (IgE; f77): 0,01 UI/ml.

❱ Caseína (Bos d 8), Ac (IgE; f78): 0,00 UI/ml.

❱ Leche de vaca, Ac (IgE; f2): 0,03 UI/ml.

En consultas externas se estableció el diagnóstico de sospecha inicial de proctocolitis alérgica secundaria a APLV, aunque se valoraron también otros diagnósticos menos probables, como enteropatía por PLV, reflujo gastroesofágico e infección gastrointestinal aguda.

La enteropatía por PLV es poco probable, dada la ausencia de repercusión en el peso, ya que en más del 50 % de los casos está asociada a estancamiento ponderal, no presente en nuestro caso. Además, la edad de la paciente también la hacía menos probable, porque suelen aparecer a partir de los 2 meses de edad.

Otra posibilidad diagnóstica era el reflujo gastroesofágico por la clínica de regurgitaciones y rechazo de tomas, con irritabilidad. La presencia de alteración en las deposiciones, blandas con sangre y moco, hizo descartar esta opción.

La opción menos probable era la de infección gastrointestinal aguda, que fue considerada en los primeros días de la clínica, pero, dada la persistencia de esta sin fiebre ni otros síntomas clínicos y la ausencia de ambiente epidemiológico, quedó descartada.

Finalmente, debido a la clínica de irritabilidad y rechazo de las tomas, junto con la alteración de las deposiciones y la presencia de restos de sangre, se estableció la proctocolitis alérgica secundaria a APLV como diagnóstico definitivo. La ausencia de repercusión ponderal también reafirmaba este diagnóstico.

Dado que la prueba terapéutica con fórmula hidrolizada no mejoraba los síntomas (a pesar de que en la mayor proporción de pacientes se resuelve la clínica con su ingesta), se decide prueba terapéutica con fórmula elemental (Novalac Amina), siendo clara la mejoría y resolución de estos en 48-72 horas. Los primeros síntomas en mejorar fueron el rechazo de tomas y la irritabilidad, que desaparecieron, y posteriormente mejoraron las deposiciones, volviéndose amarillentas grumosas sin productos patológicos.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ Se llevó a cabo un seguimiento en consultas externas hospitalarias. Se estableció el diagnóstico definitivo de proctocolitis alérgica secundaria a APLV, dada la gran mejoría clínica y resolución de los síntomas tras la introducción de la fórmula elemental (Novalac Amina), a base de aminoácidos libres. Además, como se trata de una fórmula espesante, también se resolvieron los síntomas de regurgitaciones y reflujo. Se propuso a la familia realizar la prueba de provocación con la reintroducción en la dieta de PLV, pero la familia se negó a dicha provocación dada la gran mejoría clínica.

✔ Se decide seguimiento en consultas externas cada 2-3 meses. En la última visita, a los 10 meses, se observa adecuada evolución, sin presentar nuevamente síntomas de irritabilidad ni alteración de las deposiciones. Duerme bien, sin llanto por las noches. Muestra buena tolerancia de la fórmula elemental (Novalac Amina), sin rechazo de esta en ningún momento. Las deposiciones son diarias, de consistencia normal, amarillentas grumosas. La diuresis es normal. El desarrollo pondoestatural también es normal. Mantiene adecuada curva ponderal, con peso en percentil 25. Sí persiste la xerosis cutánea, aunque sin aparición de eccemas ni otras lesiones. Se ha introducido alimentación complementaria progresiva a partir de los 6 meses, exenta de PLV. Puede decirse que ha mejorado la calidad de vida familiar.

La proctocolitis alérgica es una patología frecuente en el primer año de vida. En consultas externas observamos un aumento de su incidencia. El diagnóstico es clínico, basado en la presencia de síntomas digestivos, como irritabilidad en las tomas y rechazo de estas, y en la presencia de alteración de las deposiciones, con sangre y moco. Aunque la mayoría de los pacientes responden bien a la dieta materna exenta de PLV o fórmula hidrolizada, en algunos casos es necesario el empleo de fórmula extensamente hidrolizada a base de aminoácidos libres para la resolución de esta. Además, en nuestro caso mejoró la sintomatología de las regurgitaciones, dada la propiedad espesante.

"Aunque no se trata de una patología grave, sí repercute en la calidad de vida del paciente y del entorno familiar, por lo que es importante un diagnóstico y tratamiento adecuados para conseguir la resolución de los síntomas."