Las alergias a las proteínas de leche de vaca (APLV) no mediadas por IgE
son una patología en auge.

El pediatra de Atención Primaria tiene que estar familiarizado y actualizado
con los síntomas con los que puede presentarse esta patología, para poder
identificarla y poner un tratamiento lo antes posible, y evitar así daños en el
tiempo.

LACTANTE
2 meses de vida

Acude a la consulta por presentar heces sanguinolentas desde hace 6 días.

❱ Los padres refieren que comenzó con llanto hace algo más de 1 semana y pensando que se quedaba con hambre, suplementaron las tomas de pecho con 120 ml de fórmula de inicio.

❱ Desde entonces presenta vómitos tras casi todas las tomas, continúa con llanto y las deposiciones empiezan a tener unas hebras sanguinolentas, siendo las 3 últimas con abundante moco y sangre roja fresca entremezclada.

❱ Primer hijo de padres sanos no consanguíneos.

❱ Embarazo controlado de 39 + 4 semanas, sin incidencias.

❱ Estreptococo del grupo B (EGB) materno: negativo.

❱ Parto eutócico.

❱ Peso al nacer: 3520 g. Talla: 51 cm. Perímetro cefálico: 37,5 cm.

❱ Lactancia materna exclusiva hasta hace 10 días, momento en que inician lactancia mixta con fórmula de inicio, 120 ml tras las tomas de pecho.

❱ Peso: 5870 g. Talla: 55 cm. Perímetro cefálico: 38,6 cm.

❱ TEP (triángulo de evaluación pediátrica): aspecto general, color de la piel y respiración normales. Impresión fisiopatológica: estable.

❱ Se muestra alerta, reactivo y vital. Adecuada ganancia ponderal. Bien conectado con el medio. Sonrisa social presente. Vacunas de los 2 meses administradas, así como las primeras dosis de rotavirus y meningococo B.

❱ Cabeza normoconfigurada. Fontanela anterior normotensa.

❱ Color normal de piel y mucosas. Sin exantemas, petequias ni eccemas.

❱ Auscultación cardiopulmonar: rítmica, sin soplos. Pulsos periféricos palpables y simétricos. Buena ventilación bilateral. No se auscultan ruidos patológicos.

❱ Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaéreos aumentados. Emisión de gases durante la exploración.

❱ Genitales infantiles, normales. Zona perianal: normal.

❱ Caderas: exploración normal.

❱ Exploración otorrinolaringológica: no se aprecia muguet.

❱ Exploración ocular: no se observan signos de alarma.

❱ Ante la sospecha diagnóstica de proctocolitis alérgica como forma de presentación de APLV no mediada por IgE, no se solicitan pruebas analíticas.

Proctocolitis alérgica como forma de presentación de APLV no mediada por IgE.

Inicialmente pautamos tratamiento con hidrolizado para suplementar las tomas de pecho si fuese necesario y no retiramos los lácteos a la madre, dado que anteriormente no causaban clínica.

✔ A los 10 días de iniciado el tratamiento con hidrolizado, acuden de nueva a consulta por no mostrar mejoría de la clínica, persistiendo las heces sanguinolentas. Además, la madre nos comenta que suspendió por su cuenta la ingesta de lácteos y soja el mismo día que pautamos el hidrolizado al bebé.

✔ Ante esta situación clínica, suspendemos el hidrolizado e iniciamos tratamiento con Novalac Amina y citamos para revisión en 2 semanas o antes si lo precisara.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ Acuden de nuevo a la cita el día convenido, refiriendo ausencia de sangre en las deposiciones desde el cuarto día de tratamiento con Novalac Amina.

✔ Así mismo, no refieren más vómitos y la lactancia es exclusivamente artificial. La madre comenta que «ya no quería tomar más pecho y yo me notaba menos leche».

✔ Se explica a los padres que, para confirmar el diagnóstico, es preciso realizar una provocación con fórmula de inicio, mostrándose reacios al principio y accediendo finalmente a hacerla. Nos comentan que prefieren realizarla en la consulta, que así se sienten más seguros.

✔ Los citamos en 24 horas para provocación en consulta. Se administran 150 ml de fórmula de inicio, sin incidencias en las 3 horas posteriores a la ingesta. Se marchan a su domicilio y se revisa al día siguiente.

✔ En la siguiente visita, los padres nos comentan que ha estado con llanto por la tarde y las deposiciones que realiza son muy líquidas, con olor ácido, y de nuevo se evidencian hebras de sangre entremezcladas.

La proctocolitis alérgica es una forma de presentación relativamente frecuente de las alergias no mediadas por IgE a las PLV en los lactantes. Su diagnóstico es eminentemente clínico, motivo por el cual no es preciso realizar inicialmente ninguna prueba analítica.

La mayoría de los casos se resuelven retirando las PLV de la dieta del bebé: si están siendo amamantados de manera exclusiva hay que retirar los lácteos y sus derivados de la dieta de la madre y explicar que es posible que sigan excretándose PLV a través de la leche materna durante 10-15 días tras su retirada. En caso de lactancia mixta o exclusivamente artificial, el tratamiento pasa por indicar una fórmula láctea extensamente hidrolizada. En los menores de 6 meses no están indicadas las fórmulas de soja.

Para confirmar el diagnóstico de APLV no mediada por IgE, es necesario comprobar que, una vez retiradas las PLV de la dieta y conseguida la remisión de los síntomas que generaron la consulta, estos reaparecen al reintroducir las PLV de nuevo en la dieta del bebé.

“En ocasiones, a pesar de tomar una fórmula extensamente hidrolizada, los bebés continúan con clínica. En estos casos, estaría indicado modificar el tratamiento con una fórmula elemental.”

Para comprobar el diagnóstico, es preciso realizar una provocación con PLV. En el caso de las APLV no mediadas por IgE (valorar seriamente en casos de FPIES [food protein-induced enterocolitis syndrome o síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta]), esta provocación puede hacerse en consultas externas o en el domicilio del paciente. Una vez verificada la reaparición de síntomas tras la ingesta de PLV, el diagnóstico queda confirmado y procederemos a la retirada de la leche de vaca y sus derivados al menos hasta los 9 meses de edad, momento en el que podría estar indicada una analítica sanguínea para ver si se ha producido o no una conversión a APLV mediada por IgE. En este último caso, estaría indicado realizar la provocación en un centro sanitario. Si continúa siendo no mediada por IgE, podríamos programar la provocación en el domicilio del paciente, dando a la familia recomendaciones tanto para su realización como para saber cómo actuar en caso de que surgiera alguna incidencia durante esta.