La lactancia materna es la forma ideal de alimentación del recién nacido. Entre sus múltiples ventajas está la de prevenir las enfermedades alérgicas. La colitis hemorrágica es una clase de alergia a las proteínas de leche de vaca (APLV), cuya frecuencia está aumentando especialmente en los niños lactados al pecho. Se debe pensar en ella en el caso de un lactante con hebras de sangre en heces, sin afectación del estado general, en el que se ha descartado la existencia de una fisura anal y una infección gastrointestinal. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la respuesta clínica a la dieta de exclusión.

LACTANTE
5 meses de vida

A las 48 horas de complementar la alimentación materna con fórmula para lactantes, comienza con deposiciones blandas, conteniendo abundante sangre roja, sin vómitos ni afectación del estado general.

❱ Hasta los 25 días de vida recibió lactancia materna exclusiva, pero, a esa edad y por circunstancias familiares, se sustituye de forma temporal con fórmula para lactantes.

❱ A los 4 días presenta lesiones compatibles con dermatitis atópica, pudiéndose en ese momento reiniciar lactancia materna exclusiva.

❱ A los 5 meses, por escasa ganancia ponderal, se decide reintroducir fórmula para lactantes.

Antecedentes familiares:

❱ Madre polisensibilizada a pólenes.

Antecedentes personales:

❱ Embarazo normal.

❱ Parto a término.

❱ Peso recién nacido: 2750 g. Longitud: 49 cm.

❱ Buen estado general, bien hidratado, buen color de piel y mucosas, sin aspecto séptico. Fontanela de 2 x 2 cm con sutura acabalgada.

❱ Auscultación cardiorrespiratoria: ventilación simétrica y adecuada, sin tiraje ni taquipnea. No se ausculta soplo.

❱ Abdomen: blando y depresible, no distendido, no impresiona de doloroso. Cordón umbilical presente con buen aspecto.

❱ Genitales masculinos normales.

❱ Sistema nervioso: reactivo a estímulos.

❱ Hemograma: leucocitos 10.920/mm3 (eosinófilos 980/mm3); hemoglobina 10,2 g/dl; hematocrito 28,6 %; VCM 83,9 fl; HCM 27,2 g/dl; CHCM 32,4 %; plaquetas 552.000/mm3.

❱ Estudio de coagulación: actividad de protrombina 86 %; tiempo de protrombina 14 s; tiempo de cefalina 26,8 s.

❱ Estudio inmunoalérgico: prick e IgE específica a proteínas de leche de vaca (PLV) y fracciones positivas (beta-lactoalbúmina 0,48 kU/l, alfa-lactoglobulina 1,23 kU/l y caseína 2,48 kU/l). IgE total 2,34 kU/l.

❱ Estudio microbiológico de heces: coprocultivo, parásitos y virus negativos.

La rectorragia en el neonato y el lactante puede deberse a múltiples trastornos, entre los que cabe citar la colitis infecciosa (rotavirus, adenovirus, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Cryptosporidium), colitis ulcerosa leve, colitis pseudomembranosa, enfermedad de Hirschsprung, enterocolitis necrotizante, pólipos, divertículo de Meckel, duplicación intestinal y, en el recién nacido, la enfermedad hemorrágica por déficit de vitamina K.

Aunque las causas más frecuentes son, aparte de los casos de sangre materna deglutida a través de grietas en el pezón, las fisuras anales y la colitis inducida por las PLV.

En su ingreso se reinicia la alimentación mixta con lactancia materna y fórmula extensamente hidrolizada de caseína. Las deposiciones se normalizan, pero las lesiones dérmicas se exacerban a pesar de la exclusión de la dieta materna de PLV, huevo, soja y frutos secos, por lo que, tras 2 semanas de tratamiento, se inicia alimentación con fórmula elemental Novalac Amina.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ Se mantiene alimentación con fórmula elemental Novalac Amina durante 4 meses no volviéndose a presentar manifestaciones digestivas ni cutáneas.

✔ Transcurrido este período se realizó la prueba de provocación, reintroduciendo la fórmula con PLV, y no presentó recidiva clínica.

✔ La leche de vaca contiene más de 25 proteínas potencialmente inmunogénicas, pero las que con más frecuencia están implicadas en la reacción alérgica son la beta-lactoglobulina y la caseína. La sensibilización a estas proteínas puede producirse directamente con la ingestión de estas, a través de la leche materna o incluso se ha sugerido que podría ocurrir por vía transplacentaria.

✔ Se ha detectado beta-lactoglobulina en el 95 % de la leche materna, con una concentración media de 4,2 mg/l. El intervalo de sensibilización es muy variable, puede aparecer tras 1 hora de la ingesta de la leche o llegar a retrasarse hasta varias semanas.

✔ La APLV no IgE mediada puede manifestarse como un reflujo gastroesofágico, FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome o síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta), enteropatía y colitis. La incidencia de la colitis inducida por PLV oscila según las series entre 1-5 %. Se da en lactantes menores de 6 meses, principalmente entre 1-2 meses de vida, habiéndose publicado casos precoces de 4 días de vida. No se ha descrito en adultos.

✔ Su signo más llamativo es la diarrea mucosanguinolenta o rectorragia, cuya intensidad no suele llegar a comprometer hemodinámicamente al niño. A veces se acompaña de vómitos, dolor abdominal de tipo cólico y, más excepcionalmente, afectación del estado nutricional. Se puede asociar con síntomas dérmicos y respiratorios.

✔ Entre los datos analíticos se han descrito una disminución de la cifra de hemoglobina sérica y eosinofilia periférica (<500/mm3). En algunos estudios, la hipoalbuminemia es considerada como un parámetro muy sensible. Para la mayoría de los autores, el estudio inmunoalérgico (test cutáneos, RAST, IgE total) es de escasa utilidad diagnóstica, debido a que el mecanismo inmunoalérgico mediado por IgE es excepcional; sin embargo, actualmente hay autores que recomiendan repetirlo tras un período de exclusión prolongado, aunque haya sido negativo al inicio, ante la posibilidad de que el mecanismo inmunológico cambie.

✔ El tratamiento se basa en la exclusión de la dieta de las PLV, sustituyéndolas por fórmulas extensamente hidrolizadas de caseína o de seroproteínas. Las fórmulas de bajo grado de hidrólisis (fórmulas HA) no son útiles. En cuanto a las fórmulas de soja no son una alternativa, ya que un alto porcentaje de niños desarrollan también sensibilización a dicha proteína.

✔ En los niños que están alimentados con lactancia materna exclusiva, está indicada la exclusión de la leche de vaca y derivados en la dieta materna, aunque a veces es insuficiente y persiste la pérdida de sangre por las heces, por lo que es necesario utilizar una fórmula extensamente hidrolizada de caseína. En casos excepcionales, hay que recurrir a fórmulas elementales.

✔ En la mayoría de los casos, la sintomatología desaparece a los pocos días de excluir de la dieta las PLV. La reintroducción de dichas proteínas suele hacerse tras 6 meses de exclusión.

✔ El trastorno es transitorio y no suelen existir recaídas, aunque estudios recientes describen su persistencia en niños mayores de 4 años de edad. Cabe resaltar la buena evolución de nuestro paciente, con desarrollo de tolerancia precoz, antes del año de edad, tras únicamente 4 meses de dieta de exclusión.

✔ Actualmente, la provocación con leche de vaca se considera imprescindible para el diagnóstico, solo en casos graves puede posponerse. Por lo tanto, el diagnóstico siempre debe basarse en la sintomatología clínica, la resolución de los síntomas al excluir las PLV y su reaparición al reintroducirlas. En casos leves y con IgE negativa, es aún más imprescindible, ya que pudiera tratarse de una colitis eosinofílica neonatal transitoria.

✔ Resulta de interés resaltar el papel que pueden tener la ingesta de tomas aisladas de biberón en niños lactados a pecho, favoreciendo la sensibilización a las PLV y la conveniencia, sobre todo en hijos de madres con atopia, del uso de hidrolizados con la finalidad de evitar posibles sensibilizaciones.

La proctocolitis alérgica por PLV es una reacción alérgica no IgE mediada que aparece en lactantes alimentados con lactancia materna, aunque también puede aparecer en aquellos alimentados con fórmula para lactantes.

La exclusión en la dieta de las PLV es el único tratamiento, bien a través de la dieta estricta sin lácteos en la madre o mediante la utilización de una fórmula extensamente hidrolizada, existiendo evidencia del papel que tiene la suplementación con probióticos (Lactobacillus rhamnosus GG [LGG]) en estas fórmulas para la mejora de la inducción a la tolerancia.

“Otro tema importante que se debe resolver es la conveniencia, en pacientes de riesgo alérgico en los que es necesario suspender de forma temporal la lactancia materna, de la utilización de fórmulas extensamente hidrolizadas con el fin de evitar una posible sensibilización.”