La hipersensibilidad a los alimentos es una reacción inmunológica que causa síntomas objetivamente reproducibles tras la exposición de un alimento bien tolerado por sujetos sanos. En la etapa evolutiva del sistema digestivo en la infancia, se pueden presentar una serie de síntomas y signos llamados trastornos menores digestivos del lactante, que podrían enmascarar los cuadros de intolerancias y que muchas veces prolongan el establecimiento de un diagnóstico precoz.

La leche es la causa más frecuente de alergias a alimentos en menores de 2 años, afectando al 2,5 % de la población. Y las proteínas de leche de vaca (PLV) son el primer antígeno no homólogo que el niño ingiere en cantidades importantes.

La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) está mediada por mecanismos inmunológicos que pueden ser generados por una respuesta mediada de la inmunoglobulina E (IgE) o no mediada por IgE. Según la respuesta inmunitaria, desencadenará síntomas y signos que variarán en gravedad y evolución. Tomando en cuenta lo antes descrito, y que en estudios realizados en la población europea la APLV constituye la alergia alimentaria más frecuente en el lactante y niño pequeño, es imprescindible plantearse un diagnóstico y tratamiento oportuno para evitar la repercusión en el estado nutricional del lactante.

LACTANTE MASCULINO

1 mes y 1 semana de vida

Inicia episodios recurrentes de irritabilidad, evacuaciones mucosanguinolentas con esfuerzo evacuatorio y regurgitaciones frecuentes.

❱ La madre niega el rechazo al alimento y/u otros síntomas asociados.

❱ Recibe lactancia mixta con fórmula de inicio desde el nacimiento por hipogalactia.

Antecedentes familiares:

❱ Padre: colitis ulcerosa.

❱ Madre: alérgica a frutos secos.

❱ Abuelo paterno: cáncer de colon.

Antecedentes personales:

❱ Embarazo normoevolutivo de 39 semanas.

❱ Serologías negativas.

❱ Parto eutócico sin complicaciones.

❱ Apgar: 9/10/10. Peso al nacer: 3500 g. Talla: 50 cm. Perímetro cefálico: 35 cm.

❱ Cribaje de metabololopatías: sin alteración (screening metabólico).

❱ Alimentación: lactancia mixta con fórmula de inicio 1.

❱ Progresión de peso: adecuado.

❱ Paciente en buenas condiciones generales, normohidratado y normocoloreado.

❱ Saturación de oxígeno: 100 %. Frecuencia cardíaca: 120 lpm.

❱ Peso: 4300 kg. Talla: 55 cm. Perímetro cefálico: 36 cm.

❱ Fontanela normotensa.

❱ Piel: sin alteración.

❱ Exploración otorrinolaringológica: fosas nasales permeables, sin rinorrea.

❱ Examen cardiopulmonar: anodino.

❱ Abdomen: distendido, peristalsis discretamente aumentada sin masas y sin visceromegalias.

❱ Genitales: eritema perianal.

❱ Examen neurológico: reflejos propios sin alteración. Activo, con buena respuesta a estímulos.

❱ Prueba de supresión a PLV (dieta sin PLV para la madre y fórmula extensamente hidrolizada): mejoría de la sintomatología; sin embargo, se añadió supresión en la dieta materna de soja y huevo.

❱ Ecografía abdominal: sin neumatosis intestinal ni otras alteraciones.

❱ Analítica: hemograma y bioquímica sin alteración. Uroanálisis: sin alteración. Coprocultivo: negativo calprotectina.

❱ Prueba de provocación para PLV que se inició en la dieta materna a los 3 meses, reapareciendo manifestaciones clínicas (evacuaciones diarreicas con sangre, vómitos, irritabilidad y cólicos), a los 3 días de la provocación.

No se planteó prick test por la edad del paciente. Se hará más adelante según su evolución.

• Infección del tracto urinario: por los vómitos, irritabilidad y rechazo parcial al alimento. Se descarta por uroanálisis normal.

• Trastornos menores digestivos del proceso madurativo, como cólico del lactante y reflujo gastroesofágico: se descartan por clínica asociada a evacuaciones con sangre no provenientes de fisura anal.

• Proctocolitis inducida por PLV: rectorragia mucosanguinolenta en un bebé sano.

• Enteropatía inducida por proteína alimentaria: sin signos de malabsorción.

• FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome o síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de la dieta): la madre tuvo que excluir otros alimentos en su dieta diferentes a PLV.

El diagnóstico definitivo es APLV no mediada por IgE: proctocolitis asociada a PLV.

• Fórmula extensamente hidrolizada, la cual no toleró al cabo de 2 semanas, por lo que se decidió cambio a una fórmula elemental (Novalac Amina), que fue bien tolerada.

• Dieta de exclusión a la PLV materna hasta la actualidad, con suplementación de calcio y vitamina D.

• Probiótico Lactobacilus reuteri durante 2 meses.

• Omeprazol (1 mg/kg/día) durante 3 semanas. Sin mejoría notable del cuadro de irritabilidad y reflujo gastroesofágico.

• Vitamina D (400 U).

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ A pesar de que el inicio de la APLV apareció en el primer mes de vida, la evolución fue satisfactoria.

✔ En cuanto a los síntomas, presentó mejoría discreta con el uso de fórmula extensamente hidrolizada y dieta de exclusión de PLV materna, mostrando:

• Disminución de episodios de cólicos e irritabilidad al cabo de 3 días del cambio de fórmula.

• Mejoría del número de episodios de vómitos y de reflujo, ahora 1 o 2 veces a la semana, cuando antes eran a diario y mínimo 2 o 3 veces al día.

• Los primeros días de cambio de fórmula no aceptaba el sabor de la leche, luego fue tolerándola adecuadamente.

• Mejoría de la consistencia de las evacuaciones (más pastosas), aunque persistió con rectorragia durante 2 semanas, por lo que se decidió cambio a fórmula elemental.

✔ Con la fórmula elemental se observó mejoría clara del cuadro clínico, dada la ausencia de manifestaciones clínicas al cabo de 2 semanas del cambio.

• La APLV engloba un amplio grado de formas clínicas.

• La historia clínica, el examen físico y la evolución son la base principal del diagnóstico.

• El rápido diagnóstico y tratamiento oportuno dado por la exclusión de PLV evita la mala progresión nutricional.

"La prueba de provocación sigue siendo el gold standard para el diagnóstico de APLV."