La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en niños menores de 1 año. La APLV no mediada por IgE es una patología frecuente. En nuestro medio sigue observándose una gran variabilidad en su diagnóstico y tratamiento, especialmente en los casos no mediados por IgE. Una historia clínica detallada y la prueba de exclusión-provocación son las únicas herramientas disponibles para diagnosticar la APLV-no IgE. La sintomatología, de aparición tardía, es predominantemente digestiva, incluyendo tres síndromes: la proctocolitis, la enteropatía y el síndrome de enterocolitis inducido por proteínas de los alimentos (FPIES).

Presentamos el caso clínico de un lactante de 15 días de vida alimentado mediante lactancia materna que presenta características clínicas de proctocolitis. La sospecha diagnóstica se basa en la historia clínica, la exploración física, la valoración nutricional y la historia dietética.

LACTANTE
15 días de vida

Recibe alimentación con lactancia materna. Adecuado reflejo de succión. Succión efectiva. Lactancia materna bien instaurada.
Dieta materna variada.

• ❱ Presenta llanto e irritabilidad después de las tomas en los últimos días.
• ❱ Inducción del sueño difícil con sueño no reparador.
• ❱ Regurgitaciones posprandiales.
• ❱ Sin vómitos.
• ❱ Deposiciones líquidas color mostaza verdoso, con grumos, diarias, sin presencia de moco o sangre macroscópica.
• ❱ Sin palidez.
• ❱ Sin afectación del estado general.
• ❱ Sin letargia.
• ❱ Adecuado incremento ponderal.

❱ Sin antecedentes familiares de atopia. Sin antecedentes familiares de alergia.

❱ Corresponde a una primera gestación que cursa sin incidencias.

• • Ecografías prenatales normales y congruentes con la edad gestacional.
• • Cultivo vaginal negativo.

❱ Parto vaginal a término.

• • Peso al nacer: 2480 g. Apgar: 9/10.

❱ Sin incidencias en el periodo posparto inmediato.

• • Realiza diuresis y meconio en las primeras 24 horas de vida.
• • Presenta correcto control de la temperatura corporal.
• • Muestra adecuada tolerancia oral con buen control de glucemias capilares.

❱ Recibe alimentación con lactancia materna exclusiva.

❱ Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) ESTABLE.

❱ Peso: 2730 g.

❱ Buen estado general. Normohidratado y normocoloreado. Buena perfusión periférica.

❱ Activo y reactivo. Buen tono muscular. Llanto intenso consolable en brazos.

❱ Fontanela normotensa y depresible.

❱ Sin afectación cutánea.

❱ Sin signos de dificultad respiratoria.

❱ Clavículas íntegras.

❱ Exploración ORL: orofaringe sin hallazgos patológicos. Paladar íntegro. Otoscopia bilateral normal.

❱ Aparato respiratorio: buena entrada de aire bilateral sin ruidos patológicos.

❱ Aparato cardiovascular: tonos cardiacos rítmicos sin soplos. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

❱ Abdomen: ligeramente distendido, depresible, impresiona de molesto a la palpación, con percusión timpánica. Peristaltismo presente.

❱ Caderas estables.

❱ Genitales masculinos normoconfigurados. Testes en bolsa escrotal. Ano permeable.

❱ Análisis de orina sin signos de infección.

❱ Urocultivo negativo.

❱ Coprocultivo para virus, bacterias y parásitos negativo.

❱ Sangre oculta en heces.

A través de las pruebas complementarias antes mencionadas, se descarta infección de orina como posible patología causante de irritabilidad sin otro síntoma ni signo acompañante; asimismo se descarta también patología intestinal infecciosa.

Mediante la historia clínica y la exploración física se descarta patología de abdomen agudo: invaginación o vólvulo intestinal.

La sintomatología del paciente puede simular trastornos gastrointestinales frecuentes, como la alergia a proteína de leche de vaca (PLV), reflujo gastroesofágico, cólico del lactante y estreñimiento.

Se procede a:

• • Retirada de la dieta materna de la PLV.
• • Tratamiento postural, fraccionamiento de tomas, ambiente tranquilo durante las tomas.
• • Administración de complemento alimenticio a base de probióticos.

La falta de respuesta a las medidas terapéuticas habituales, el adecuado incremento pondoestatural, la presencia de sangre en heces y la respuesta al mes de la retirada de la PLV de la dieta materna apoyaron el diagnóstico de proctocolitis alérgica inducida por PLV.

❱ RETIRADA DE LA PLV DE LA DIETA MATERNA

❱ REFUERZO CON FÓRMULA ARTIFICIAL EXTENSAMENTE HIDROLIZADA

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ El recién nacido presentó buena evolución clínica, con disminución progresiva de la irritabilidad, correcta inducción y mantenimiento del sueño, sin nueva aparición de sangre en heces y con adecuado incremento pondoestatural.

✔ La proctocolitis inducida por PLV es una manifestación de la intolerancia a las proteínas, principalmente de leche de vaca, pero también se ha descrito intolerancia a otros alérgenos como proteínas de soja.

✔ El diagnóstico fundamental se basa en la respuesta clínica a la dieta restrictiva de PLV que se realiza a la madre para poder continuar con la lactancia materna.
En casos de persistencia de la sintomatología a pesar del correcto cumplimiento de la dieta, se recomienda mantener igualmente la lactancia materna y valorar la exclusión de otros alimentos que puedan estar implicados (especialmente soja y/o huevo).

✔ En niños con lactancia mixta, cuando la sintomatología coincida con la introducción de tomas de fórmula, debe mantenerse la dieta materna, aunque la mayoría de las veces no es necesario indicar una dieta de exclusión a la madre.
Existen diferentes fórmulas válidas: fórmulas extensamente hidrolizadas de caseína y/o seroproteínas se consideran la primera opción. En niños que rechacen las fórmulas extensamente hidrolizadas, no las toleren o en familias vegetarianas, las fórmulas a base de arroz hidrolizado han demostrado ser eficaces y seguras.

✔ Los datos referentes a los posibles factores de riesgo en APLV-no IgE son escasos. Ninguna medida ha demostrado con suficiente evidencia que pueda prevenir el desarrollo de APLV-no IgE. No se recomiendan restricciones en la dieta materna durante el embarazo y la lactancia, ya que no modifican el riesgo de desarrollo de APLV-no IgE.

✔ El diagnóstico y el tratamiento con éxito mejoran la calidad de vida del bebé y la calidad de vida familiar: disminuye la sintomatología digestiva, se consigue la conciliación del sueño y la recuperación de rutinas, se favorece de nuevo el desarrollo psicomotriz al crear otra vez un adecuado vínculo madre-hijo sin angustia y con ambiente relajado.

"El papel del pediatra es fundamental para reconocer los síntomas de APLV, realizar un diagnóstico precoz y evitar la persistencia del cuadro digestivo."