Se presenta el caso de un lactante atendido en Pediatría de Atención Primaria con clínica digestiva.

LACTANTE VARÓN
1 mes de vida

Acude a revisión del programa de salud infantil. Alimentado con lactancia materna exclusiva, bien instaurada. Los padres refieren malestar vespertino-nocturno desde hace 2 semanas, casi a diario, con una duración de 1-3 horas, que se calma en brazos de los padres. Sin rechazo de tomas. Sin regurgitaciones ni vómitos. Deposiciones normales. Por ello desde hace 1 semana han iniciado tratamiento con Lactobacillus reuteri, por iniciativa propia, sin cambios.

❱ La exploración es totalmente normal, y muestra buena ganancia pondoestatural.

❱ La madre desea iniciar lactancia mixta, ya que debe incorporarse al trabajo 2 semanas más tarde, y rechaza extraerse leche materna. Se le explica la preparación y administración de biberones y se la cita para la revisión de los 2 meses.

❱ Consulta 2 semanas después (6 semanas de vida), debido a que, al introducir 1 toma al día de fórmula de inicio, presenta cambios en el aspecto de las deposiciones, siendo de consistencia líquida, sin sangre, en frecuencia de 1 al día. Al aumentar a 2 tomas diarias de fórmula, incrementa el número de deposiciones a 3-4/día, de consistencia líquida, y asocia irritabilidad o llanto entre las tomas. Aprecian meteorismo abundante y ruidos intestinales tras la ingesta, habiendo disminuido el reclamo de tomas, que en ocasiones no completa. No presenta regurgitaciones ni vómitos, ni tampoco clínica cutánea ni respiratoria.

❱ Al preguntar a la madre, refiere que ella no suele consumir muchos productos lácteos en su dieta. No le gusta mucho la leche de vaca, por lo casi siempre la bebe vegetal; únicamente toma con algunos quesos.

Antecedentes familiares:

❱ Madre de 31 años, sana, sin hábitos tóxicos. Sin alergias conocidas. Nacionalidad española, raza caucásica.

❱ Padre de 33 años, sano. Sin alergias conocidas. Nacionalidad española, raza caucásica.

Antecedentes perinatales:

❱ Primera gestación, espontánea, controlada sin patología, ecografías normales, serologías maternas negativas salvo inmune a rubéola. Cribado de estreptococo del grupo B: negativo.

❱ Inicio de parto espontáneo. Rotura de bolsa 9 horas. Sin antibioterapia periparto. Edad gestacional de 40 semanas + 2 días. Parto instrumentado con ventosa, líquido meconial fluido. Buena adaptación neonatal, con llanto espontáneo, Apgar 9/10.

❱ Peso al nacer: 3270 g. Talla: 52 cm. Perímetro cefálico: 36 cm. Grupo sanguíneo: 0, Rh +. Coombs negativo.

Exploración a las 6 semanas de vida:

❱ Peso: 4920 g. Talla: 57 cm. Perímetro cefálico: 38,5 cm.

❱ Buen aspecto general. Activo, reactivo. Buen tono, reflejos normales.

❱ Buen estado de hidratación y buena perfusión periférica. Buena coloración cutáneo-mucosa. Sin lesiones cutáneas.

❱ Auscultación cardíaca: latidos rítmicos sin soplos, pulsos normales.

❱ Auscultación pulmonar: buena ventilación bilateral, sin ruidos añadidos; sin tiraje ni taquipnea.

❱ Abdomen globuloso, con auscultación de peristaltismo aumentado. Timpanismo a la percusión. Blando y depresible, sin dolor aparente a la palpación en el momento de la exploración; sin masas ni megalias. No hay irritación perianal.

❱ Caderas normales.

❱ Genitales normales de varón.

❱ Oídos y faringe normales. Sin lesiones en cavidad oral.

❱ Sin adenopatías.

❱ Fontanela anterior normotensa 2 x 1,5 cm, fontanela posterior cerrada. Cráneo normoconformado.

❱ Coprocultivo: negativo.

❱ Virus en heces (rotavirus y adenovirus): negativos.

❱ Sedimento de orina: normal, sin leucocitos, nitritos, ni sangre.

❱ Urinocultivo: negativo.

• • Enteropatía inducida por proteína de leche de vaca o PLV (alergia a proteína de leche de vaca [APLV] no mediada por IgE): los síntomas digestivos (heces diarreicas, dolor abdominal) que aparecen coincidiendo con la introducción de la fórmula adaptada, y se exacerban al aumentar el volumen ingerido de fórmula, hacen muy probable este diagnóstico.
• • Gastroenteritis aguda: la ausencia de vómitos, fiebre, o ambiente epidémico familiar, así como el carácter subagudo de los síntomas de nuestro paciente, hace poco probable este diagnóstico. No obstante, se solicita análisis microbiológico de heces, que resulta negativo.
• • Infección urinaria: las infecciones del tracto urinario en el lactante pueden manifestarse con clínica muy diversa (irritabilidad, rechazo de tomas, fallo de medro…), por lo que se realiza estudio de orina, que resulta normal.

Con todo ello, el juicio diagnóstico es de enteropatía inducida por PLV (APLV no mediada por IgE).

Dado que la madre desea continuar con lactancia mixta, se le indica eliminar de su dieta todos los productos que contengan leche de vaca (y se le aconsejan suplementos de calcio y vitamina D) y se sustituye la fórmula de inicio por una fórmula extensamente hidrolizada de caseína (Novalac Hidrolizada). En este caso se optó por una presentación que incluía fibra en su composición.

✔ Se explica a los padres que no existe ninguna prueba para diagnosticar la APLV no mediada por IgE, sino que el diagnóstico es clínico; para poder confirmarse, debe desaparecer la clínica tras la retirada de la PLV y reaparecer la sintomatología al realizar la prueba de provocación. Se programa un seguimiento semanal.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ Tras 7 días de la retirada de la PLV de la dieta materna, y el cambio a fórmula hidrolizada, se realiza control telefónico. Los padres aprecian buena aceptación de la nueva fórmula por parte del niño. Observan reducción de los períodos de irritabilidad o llanto, persistiendo aún meteorismo aumentado. Ha disminuido la frecuencia de las deposiciones a 1-2 al día, manteniendo consistencia líquida.

✔ Dos semanas más tarde (9 semanas de vida), ha desaparecido por completo la irritabilidad, reclama y completa las tomas, y presenta deposiciones con regularidad (1/día), de consistencia 6 en escala de Bristol, sin esfuerzo defecatorio. No presenta regurgitaciones. Continúa con lactancia materna, aunque cada vez en menor proporción ya que la madre ha aumentado el tiempo que pasa fuera de casa por motivos laborales. Buena ganancia ponderal (peso 6 kg). Exploración física normal.

✔ Tres semanas después (3 meses de edad, tras 6 semanas de la exclusión de la PLV), continúa asintomático, con buena ingesta y tolerancia de la lactancia mixta exenta de PLV. Mantiene crecimiento en sus percentiles. Se plantea a los padres realizar prueba de provocación en el domicilio, preparando los biberones con uno de los cacitos de fórmula de inicio y el resto de fórmula hidrolizada, e ir aumentando el número de cacitos progresivamente si no aparece sintomatología.

✔ Dos semanas más tarde, siendo la mitad de los biberones de fórmula de inicio y la otra mitad de hidrolizada, presenta deposiciones líquidas en número de 3-4 al día y malestar progresivo. Se interpreta como positiva la prueba de provocación, y se indica mantener dieta exenta de PLV hasta nueva orden. En este punto, la madre decide abandonar la lactancia materna.

✔ Una semana después, queda asintomático. Mantiene buena evolución. Se inicia la alimentación complementaria a los 5 meses y medio, evitando productos lácteos, sin restringir la ternera. Muestra buena aceptación y tolerancia.

✔ A la edad de 6,5 meses presenta una infección de las vías respiratorias superiores, afebril, autolimitada, y resuelta por completo en 8 días sin tratamiento farmacológico.

✔ A los 8 meses se realiza nuevamente una prueba de tolerancia de PLV, introduciendo de manera progresiva fórmula de continuación en las tomas, sin que aparezca sintomatología, por lo que se da por resuelta la APLV.

✔ Actualmente, el niño tiene 16 meses de edad y tolera adecuadamente leche entera (que combina con leche de continuación), así como el resto de lácteos (queso y yogur). Tiene una alimentación diversificada sin intolerancias, y un correcto crecimiento y desarrollo psicomotor.

La realización de exploraciones complementarias no es necesaria en todos los casos ante la sospecha de APLV no IgE mediada. Sin embargo, en el caso que nos ocupa se decidió realizar estudio de heces y orina, lo cual tranquilizó a los padres y reforzó su confianza en el pediatra de Atención Primaria.

En nuestro caso no había datos clínicos sugestivos de alergia mediada por IgE, por lo que no se realizaron pruebas complementarias relacionadas con esta etiología, pero en este sentido resulta muy útil disponer de métodos de diagnóstico rápido en las consultas de Atención Primaria, para estudiar la presencia de sensibilización mediada por IgE frente a PLV, en los casos en los que proceda.

El último documento español de consenso de APLV no mediada por IgE* indica la posibilidad de mantener la ingesta de PLV por parte de la madre, en el caso de que la clínica aparezca coincidiendo con el inicio de lactancia mixta. En este caso pudo haberse actuado así, más siendo que la dieta habitual de la madre incluía pocos productos lácteos.

El caso presentado fue derivado desde el inicio de forma ordinaria a la consulta de Gastroenterología infantil, según el protocolo del área de salud correspondiente, aunque la cita se demoró de forma considerable debido a que existe una larga lista de espera para esta especialidad en condiciones normales, y que se vio aumentada por motivo de la pandemia de SARS-CoV-2. Cuando el paciente fue valorado en el hospital, ya se estaba realizando la introducción de PLV en la dieta del niño y no se modificó el plan que se había establecido desde Atención Primaria, dada la buena respuesta.

“Se concluye que es posible el manejo de la APLV no IgE mediada desde Atención Primaria.”

*Alergia a las proteínas de leche de vaca no mediada por IgE: documento de consenso de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (SEGHNP), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP), la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP). https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.11.007