La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) IgE no mediada es un motivo de visita frecuente en nuestras consultas, que ha aumentado en los últimos años, debido a diversos factores: prematuridad, toma de antibióticos durante la gestación, administración de antibióticos de amplio espectro en el período neonatal, aumento de intolerancias a otros alimentos, dificultad para la lactancia materna, etc. Los síntomas son muy variados e inespecíficos, y no existe una prueba diagnóstica de certeza, por lo que estos casos requieren seguimiento estrecho y aplicación de tratamientos de forma empírica de acuerdo a las guías actuales.

PACIENTE VARÓN
1,5 meses de vida

Prematuro de 29 semanas, que durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) presenta un cuadro de deposiciones con sangre roja y distensión abdominal, estando con nutrición enteral exclusiva a base de leche materna.

❱ Durante el ingreso ha recibido alimentación con leche donada del Banco de Leche Humana hasta disponer de leche de la madre.
❱ Hasta el momento, no había presentado síntomas digestivos durante el ingreso.
❱ No se acompaña de vómitos ni signos de inestabilidad hemodinámica.

Antecedentes familiares:

❱ Es el 5.º de 5 hermanos.
❱ Sin antecedentes familiares de alergia alimentaria, atopia o asma.

Antecedentes personales:

❱ Embarazo controlado, normal.
❱ Parto pretérmino a las 29 + 2 semanas de edad gestacional por rotura prematura de membranas.
❱ Maduración previa al parto con corticoterapia.
❱ Período neonatal inmediato: reanimación en paritorio tipo 3, estabilización con CPAP (continuous positive airway pressure, presión positiva continua en la vía aérea) y traslado a la UCIN.
❱ Peso al nacer: 1350 g.

Durante el ingreso se le administra antibioterapia empírica intravenosa con ampicilina y gentamicina, que se mantiene hasta descartar infección neonatal. Así mismo recibe nutrición parenteral los primeros días de vida hasta comprobar buena tolerancia digestiva, que se inicia con leche humana donada hasta disponer de leche materna, con aumentos progresivos y buena tolerancia, pudiendo suspender la nutrición enteral el 10.º día de vida. Tiene buen tránsito intestinal en todo momento. Presenta estabilidad respiratoria, precisando soporte con CPAP durante 3 días con buena respuesta al paso a oxigenoterapia convencional, que se mantiene 4 días más, sin necesidad de asistencia respiratoria el resto del ingreso.

❱ Buen estado general, buen color de piel y mucosas, bien hidratado y perfundido. Activo y reactivo a estímulos.
❱ Auscultación cardiopulmonar: normal, sin soplos, sin ruidos añadidos.
❱ Abdomen: distendido, doloroso a la palpación, globuloso. No se palpan masas. Ano normoposicionado, sin fisuras.
❱ Pulsos presentes y simétricos.
❱ Exploración neurológica acorde a la edad.

❱ Analítica de sangre: hemograma normal, plaquetas normales. Coagulación normal. Bioquímica sin alteraciones significativas. Marcadores de infección negativos.
❱ IgE a leche de vaca: negativa.
❱ Radiografía de abdomen: leve distensión de asas intestinales, aire con distribución normal, sin signos de neumatosis intestinal.
❱ Hemocultivo: negativo.
❱ Coprocultivo: negativo.

• • Ante un prematuro ingresado en la UCIN con este cuadro, lo primero que se debe descartar es una enterocolitis necrotizante, pero en este caso no existía inestabilidad hemodinámica, alteración analítica ni del estado general. Además, hacía tiempo que toleraba la alimentación enteral y tenía una edad que lo hacía menos probable.
• • Otra posibilidad es un trastorno de la coagulación, que se descartó con una analítica normal.
• • Se consideró el diagnóstico de proctocolitis alérgica y se indicó a la madre la retirada de proteínas de leche de vaca (PLV) en su dieta, con mejoría posterior de las deposiciones y desaparición de la distensión abdominal.

Tras una transgresión dietética accidental por parte de la madre, volvió a presentar deposiciones con hilos de sangre roja, desapareciendo de nuevo al introducir fórmula extensamente hidrolizada en la alimentación del paciente, por lo que se confirma el diagnóstico de APLV IgE no mediada.

Alimentación exclusiva con fórmula extensamente hidrolizada.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ Tras 1 semana con fórmula extensamente hidrolizada reaparecen las deposiciones con sangre roja, por lo que se cambia a fórmula elemental (Novalac Amina). Con ello desaparecen los síntomas y el niño se mantiene estable durante el tratamiento. Presenta piel atópica leve, que responde a crema hidratante, y mantiene buen desarrollo ponderoestatural, con deposiciones normales, sueño nocturno aceptable y buena tolerancia a la introducción de alimentación complementaria.

✔ Tras 6 meses tomando fórmula elemental (Novalac Amina), se repite analítica con IgE a leche de vaca que resulta negativa, por lo que se realiza reintroducción progresiva, primero con leche extensamente hidrolizada y luego con leche de vaca normal. Durante la introducción en domicilio consume otros productos que contienen lácteos (galletas, salchichas...), con buena tolerancia. Se considera en este momento, al año de vida del paciente, resuelta la APLV.

Ante una sospecha de APLV IgE no mediada en un paciente alimentado únicamente con leche materna que no responde con la retirada de PLV de la dieta materna, es preciso introducir una fórmula extensamente hidrolizada para garantizar la exclusión de estas proteínas de la alimentación del lactante.

"El seguimiento estrecho de estos pacientes es necesario para evaluar correctamente la respuesta a la dieta implantada y la necesidad, como en este caso, de cambiar a una leche más hidrolizada si no hay respuesta o de valorar otros posibles diagnósticos."