La rectorragia es un motivo de consulta frecuente en pediatría, tratándose en la mayoría de los casos de una patología benigna. El diagnóstico diferencial de rectorragia en el lactante incluye, entre las causas más habituales: sangre materna digerida, colitis alérgica, fisuras anales asociadas a estreñimiento, colitis infecciosa, invaginación intestinal y divertículo de Meckel.

RECIÉN NACIDA

22 días de vida

Presenta diariamente, desde el 9.º día de vida, eliminación de sangre fresca tras las deposiciones o sin relación con estas.

❱ No se acompaña de dolor, no tiene fiebre ni vómitos y las deposiciones muestran características macroscópicas normales, con una frecuencia de una tras cada toma.

❱ Es el primer hijo de unos padres sanos, toma lactancia materna exclusiva y no presenta otros antecedentes personales o familiares de interés.

❱ Eliminó meconio en las primeras 24 horas.

Antecedentes familiares:

❱ Abuelo: colitis ulcerosa y neoplasia de colon. Válvula intracraneal.

❱ Padre: 40 años, sano. Varicocele.

❱ Madre: 35 años, sana. Hipotiroidismo.

❱ Hermana: 8 años, sana. Cribado de parásitos negativo.

❱ Animales de granja con revisiones adecuadas, desinfectación periódica.

Antecedentes personales:

❱ Embarazo controlado. Amenaza de parto prematuro por fiebres recurrentes.

❱ Gestación de 37 semanas. Cesárea. Apgar: 9/10. Peso: 2860 g. Longitud: 48,0 cm. Perímetro craneal: 33,0 cm. Sin ingreso en la Unidad de Neonatología.

❱ Sin intervenciones quirúrgicas.

❱ Tortícolis congénito con engrosamiento del músculo esternocleidomastoideo (ECM) que resolvieron con fisioterapia.

❱ Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) durante la lactancia.

❱ Peso: 3200 g (p3). Talla: 51 cm (p10).

❱ Aceptable estado general con palidez cutáneo-mucosa. Bien nutrida e hidratada. Sin dismorfias ni alteraciones cutáneas.

❱ Frecuencia cardíaca: 140 lpm. Tensión arterial: 85/42 mmHg.

❱ Auscultación cardiopulmonar: normal.

❱ Abdomen: blando y depresible, sin masas ni megalias. Inspección anal: no se visualizan fisuras ni otro tipo de lesiones. Tacto rectal: normal.

❱ Análisis de sangre (hemograma): hemoglobina 6,9 g/dl; hematocrito 20,9 %, y resto de las series sin alteraciones (eosinófilos 600/mm3). Coagulación normal; glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio y albúmina normales; ferritina 14 ng/ml; PCR 18 mg/l; inmunoglobulinas (A, M, G y E) normales.

❱ Análisis de heces: coprocultivo negativo; aislamiento de rotavirus, adenovirus, parásitos y toxina Clostridium difficile en heces negativo.

❱ Prueba de imagen inicial: radiografía de abdomen normal.

Ante los datos sugestivos de rectorragia con anemización grave, pese a que no hay repercusión hemodinámica, se decide transfusión de hematíes, lográndose ascenso de hemoglobina hasta 11,1 g/dl, pero persistiendo diariamente la rectorragia de escasa cuantía, con deposiciones de consistencia normal. Como primeras posibilidades diagnósticas se encuentran, pese a la edad tan precoz, divertículo de Meckel con tránsito intestinal acelerado, o bien colitis grave, cuyas causas más frecuentes a esta edad son la infecciosa y la alérgica.

Se realiza ecografía abdominal, que resulta normal, descartando invaginación intestinal, isquemia o malformaciones evidentes, y enema opaco, que igualmente no presenta alteraciones. Se programa gammagrafía con Tc-99 para cribado de divertículo de Meckel, pero, ante la persistencia de la rectorragia y la reanemización postransfusión (8,2 g/dl) tras 24 horas, se realiza laparoscopia urgente que descarta la existencia del divertículo. En el mismo acto anestésico se realiza panendoscopia digestiva, sin evidencia de alteraciones en esófago, estómago y duodeno; se aprecia hiperemia de mucosa del colon con nódulos submucosos diseminados, fibrina y friabilidad de mucosa con moderada inflamación crónica en colon ascendente y transverso, siendo menor en descendente y sigma, describiéndose en el estudio histológico criptitis aguda e infiltración eosinofílica difusa marcada (mayor de 20 eosinófilos por campo de gran aumento). En el posoperatorio inmediato hay un descenso de la hemoglobina hasta 6,8 g/dl de nuevo tras 24 horas, transfundiéndose nuevamente concentrado de hematíes. Se realiza RAST a leche de vaca y fracciones, siendo negativo, con IgE total <15 UI/ml.

Con el diagnóstico de colitis eosinofílica, probablemente alérgica, y al persistir el sangrado, se indica exclusión de proteínas de leche de vaca (PLV) y frutos secos en la dieta materna, iniciándose suplemento con fórmula elemental.

✔ La respuesta es favorable, desapareciendo la clínica al cuarto día, con estabilización en las cifras de hemoglobina.

✔ Durante el seguimiento posterior ambulatorio mantiene, hasta el mes y medio de vida, alimentación mixta con fórmula elemental (Novalac Amina) y lactancia materna, presentando otro nuevo episodio de rectorragia a raíz de una transgresión dietética materna con lácteos.

✔ A los 3 meses, ya sin lactancia materna, se mantiene fórmula elemental con buena tolerancia.

✔ Actualmente, con 1 año de edad, se encuentra asintomática, pendiente de prueba de provocación con PLV para comprobar el estado de tolerancia.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ La colitis eosinofílica incluye un grupo de entidades caracterizadas histológicamente por un infiltrado inflamatorio en colon y recto con predominio de eosinófilos (más de 20 por campo de amplio aumento) que producen algún síntoma gastrointestinal. La eosinofilia periférica, presente en algunos casos, no es criterio diagnóstico. La causa más frecuente de colitis eosinofílica es la APLV. La colitis alérgica en el niño amamantado tiene un mecanismo inmunológico no mediado por IgE y está inducida por antígenos presentes en las PLV contenidas en la leche humana. Afecta fundamentalmente a lactantes en su primer año de vida y aumenta cada vez más su frecuencia en los niños que reciben exclusivamente leche materna. Generalmente, el curso clínico es benigno y se resuelve antes de los 2 años de edad.

✔ La eliminación del alérgeno alimentario en el lactante amamantado, mediante el uso de hidrolizados extensos y/o la eliminación de las PLV en la dieta materna, consigue la resolución en la mayoría de las ocasiones. En algunos casos es necesario el empleo de fórmula elemental.

Debe plantearse este diagnóstico en lactantes que presenten sangrado rectal sin otros síntomas y una vez descartadas causas infecciosas, estreñimiento y fisura anal. La afectación de colon, recto o sigma puede evaluarse mediante ecografía abdominal y/o enema opaco. En este caso se indica exclusión de las PLV en dieta materna, estableciendo un período de 5-7 días para apreciar resolución del cuadro clínico.

"Si los resultados obtenidos no son satisfactorios, se debería realizar una colonoscopia con toma de biopsias para la confirmación definitiva del proceso."