La alergia a proteínas de leche de vaca (APLV) constituye la alergia alimentaria más frecuente en niños menores de 1 año. Aparece en edades tempranas de la vida por ser la primera proteína extraña que se introduce en la dieta del lactante y es más frecuente en los países desarrollados. Afecta aproximadamente a un 1 % de la población. Presenta buen pronóstico, con una resolución en torno al 80 % (que alcanza el 100 % cuando no está mediada por IgE).

Se denomina hipersensibilidad alimentaria a cualquier tipo de reacción adversa no tóxica tras la ingesta de un alimento sospechoso y, si se demuestra mecanismo inmunológico, se cataloga como alergia alimentaria (que puede ser mediada o no por IgE). Las manifestaciones clínicas más habituales son las inmediatas (mediadas por IgE), se presentan síntomas cutáneos (angioedema, urticaria, dermatitis) o digestivos (vómitos, diarrea), con clínica respiratoria o sistémica. La alergia no mediada por IgE suele originar síntomas digestivos (enterocolitis, proctocolitis, enteropatía) e incluso respiratorios (síndrome de Heiner).

PACIENTE VARÓN, PREMATURO
34+4 semanas y 55 días de vida

Consulta en Atención Primaria por llanto intenso, palidez e irritabilidad inmediatos a las tomas.

Los padres refieren aerocolia y episodios de estreñimiento que alterna con deposiciones de consistencia líquida (abundantes sin productos patológicos) y vómitos intermitentes.

En la exploración física destacaba:

❱ Distensión abdominal.

❱ Molestias a la palpación abdominal sin otras alteraciones.

❱ No presentaba alteraciones cutáneas ni respiratorias.

Antecedentes perinatales:

❱ Ingresado al nacer durante 11 días en la Unidad de Neonatología del hospital de referencia por prematuridad de 34 + 4 semanas.

❱ Embarazo controlado bajo seguimiento médico estrecho por trombopatía materna.

❱ Serologías y ecografías prenatales normales.

❱ Estreptococo del grupo B no realizado y tiempo de bolsa rota de 9 horas.

❱ Parto vaginal eutócico.

❱ Apgar 9/10. pH de cordón 7,30.

❱ Somatometría al nacimiento: peso 2170 g (p35), longitud 48 cm (p92), perímetro cefálico 33,5 cm (p88).

❱ Lactancia artificial.

❱ Screening metabólico negativo.

Antecedentes familiares:

❱ Sin interés.

❱ Hermano de 5 años con dermatitis atópica y asma.

Primera visita (55 días de vida):

❱ Peso: 3,69 kg (p3, –1,89 DE). Talla: 53,5 cm (p13, –1,16 DE).

❱ Fontanela anterior normotensa. Adecuado desarrollo psicomotor y buen tono. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones.

❱ Abdomen distendido con molestias a la palpación profunda periumbilical, no se palpan masas ni megalias, no presenta defensa abdominal.

❱ Sin signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos aumentados.

❱ Caderas sin alteraciones. Exploración anal: normoposición sin lesiones.

Segunda visita (3,5 meses):

❱ Peso: 4,86 kg (p3, –1,98 DE). Talla: 59,7 cm (p15, –1,05 DE).

❱ Aspecto ligeramente distrófico. Bien perfundido. Fontanela anterior normotensa. Adecuado desarrollo psicomotor y buen tono. Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones.

❱ Abdomen blando y depresible, no distendido, no doloroso, sin masas ni megalias ni defensa abdominal.

❱ Ruidos hidroaéreos conservados normales. Resto sin alteraciones.

Visita 6 meses (previa a provocación oral):

❱ Peso: 8,97 kg (p68, 0,49 DE). Talla: 69,3 cm (p55, 0,13 DE). IMC: 18,68 % (p70, 0,53 DE).

❱ Excelente estado general. Abdomen sin alteraciones. Sin estigmas cutáneos.

// ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN LA PRIMERA VISITA:

❱ Prick test a leche de vaca: negativo.

❱ Hemograma y RAST a leche de vaca: hemoglobina 12,8 g/dl, hematocrito 37,0%, VCM 80,0 fl, plaquetas 417.000. Leucocitos 5030 (neutrófilos 40%, linfocitos 16,5%, eosinófilos 1,2%). Leche de vaca f2: 0,02 kU/l.

// ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (4 MESES DE VIDA):

❱ Hemograma y RAST a leche de vaca: hemoglobina 13,1 g/dl, hematocrito 38,0%, VCM 80,1 fl, plaquetas 420.000. Leucocitos 5620. (neutrófilos 41%, linfocitos 15%, eosinófilos 1,4 %). Leche de vaca f2: 0,04 kU/l.

❱ Ecografía abdominal (4 meses): el estudio ecográfico de hígado, vesícula, vías biliares, páncreas, bazo y ambos riñones no muestra patología. No se observa líquido libre ni masas en la cavidad abdominal. Vejiga normal. Se realiza exploración tras la toma de 40 cm3 de biberón, observando con los cambios posturales la presencia de reflujo gastroesofágico.

Entre los posibles diagnósticos diferenciales que se deben plantear están las infecciones gastrointestinales (se descartaron por no ser un proceso agudo, sino mantenido en el tiempo y por no presentar mal estado general, fiebre ni otra clínica asociada), intolerancia a la lactosa (se asocia con deposiciones abundantes, ácidas y explosivas inmediatas a la toma), cólicos del lactante (son una entidad benigna, se inician entre la tercera y la sexta semana de vida y suelen finalizar en torno a los 3-4 meses, y se caracterizan por crisis de llanto durante más de 3 horas al día más de 3 días a la semana durante al menos 3 semanas) y APLV mediada por IgE (diagnóstico que se descartó por no presentar clínica respiratoria ni cutánea, y que se confirmó tras análisis de sangre).

El diagnóstico final fue enteropatía inducida por proteínas de leche de vaca (PLV) con buena respuesta a fórmula hidrolizada.

Se pauta dieta de exclusión con fórmula extensamente hidrolizada (FEH) a base de caseína (Novalac Hidrolizada) que se mantiene hasta la total normalización clínica, no debiendo prolongarla más de 6 semanas sin efectuar una confirmación diagnóstica.

✔ La prueba de provocación en niños alimentados con lactancia artificial consiste en sustituir cada día una medida de fórmula especial por una de fórmula de lactantes en al menos dos de las tomas. Si no hay síntomas una vez completado el cambio en esas dos tomas, se podrá sustituir cada día un biberón de fórmula especial por uno de fórmula de lactantes hasta completar totalmente la reintroducción. Es importante observar la presencia de manifestaciones clínicas hasta transcurridas 4 semanas de la reintroducción.

✔ Se consideran adecuadas para el tratamiento las FEH a base de caseína y/o seroproteínas (deben contener péptidos de un tamaño menor de 3000 daltons, aunque con preferencia deberían tener un elevado porcentaje de péptidos de menos de 1000 daltons). Su uso está ampliamente recomendado como primera opción de tratamiento en todas las guías de práctica clínica. Las fórmulas a base de proteínas vegetales (arroz y soja) pueden ser una opción adecuada en el tratamiento de la APLV, aunque su empleo está respaldado por un número limitado de estudios clínicos. En menores de 6 meses, las fórmulas de soja tienen un alto riesgo de correacción alérgica, no obstante, pueden ser una opción en niños mayores que rechacen las FEH o en familias vegetarianas. Las fórmulas de arroz pueden ser una alternativa en los casos que no toleren o no respondan al tratamiento con FEH de caseína y/o seroproteínas.

(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)

✔ Tras la anamnesis dirigida y la exploración física se pauta de forma empírica una dieta de exclusión con FEH a base de caseína, y se realiza control clínico a las 4 semanas (edad 3,5 meses de vida). En la segunda visita presenta una clara mejoría de los síntomas gastrointestinales (abdomen no distendido, deposiciones diarias de consistencia normal y disminución de los episodios de llanto), aunque con ganancia ponderal en el límite bajo.

✔ Se solicitan estudios complementarios: hemograma, bioquímica e IgE específica a PLV (resultados sin alteraciones y RAST negativo: 0,02). Dada la mejoría clínica se mantiene la dieta de exclusión con controles periódicos en consulta, iniciando buena ganancia ponderal y óptima tolerabilidad de las tomas.

✔ A los 4 meses de vida, tras padecer una gastroenteritis infecciosa autolimitada por norovirus, reinicia intolerancia de tomas, con arqueamiento y vómitos alimentarios que coinciden con ingesta de cereales que contienen trazas de leche. Se solicita ecografía abdominal y se prescribe omeprazol, 1 mg/kg/día, de forma empírica con resolución completa de los síntomas. Se decide solicitar nuevo control analítico (RAST 0,04, no eosinofilia…) y a los 2 meses se realiza provocación oral sustituyendo cada día una medida de fórmula especial por una de fórmula de lactantes en al menos dos de las tomas hasta completar totalmente la reintroducción. No presenta nuevos síntomas gastrointestinales. Se progresa con alimentación complementaria sin incidencias y con adecuado desarrollo ponderal.

El diagnóstico de APLV se basa en una historia clínica compatible, con la mejoría de los síntomas tras la supresión de la leche y derivados en la alimentación, y con la realización de pruebas cutáneas tipo prick test o determinación de IgE específica que, en algunos casos, se completa con una prueba de provocación.

La APLV-no IgE puede simular trastornos gastrointestinales frecuentes, como reflujo gastroesofágico (RGE), cólico del lactante y estreñimiento. Debe considerarse el diagnóstico de una APLV-no IgE en lactantes que presenten uno o varios de los siguientes síntomas: diarrea prolongada, afectación nutricional, vómitos repetidos, distensión abdominal, presencia de sangre en las heces, anemia ferropénica u otros síntomas digestivos persistentes de carácter leve que no responden a las medidas terapéuticas habituales. 

Cursa con una sintomatología menos aguda, con un cuadro malabsortivo, anorexia, pérdida ponderal, vómitos esporádicos, irritabilidad, etc.

Fisiopatológicamente, los linfocitos estimulados dan lugar a la aparición del factor de necrosis tumoral alfa, causante en parte de las lesiones intestinales responsables del cuadro clínico más tórpido que en el caso de una verdadera alergia.

"Los niveles séricos de anticuerpos IgE específicos y las pruebas cutáneas (prick test) son negativos en la mayoría de los pacientes."