(Síntomas alérgicos, parámetros de calidad de vida, regurgitación, consistencia de las deposiciones, llanto, índice SCORAD en caso de eccemas o sequedad cutánea por dermatitis atópica)
✔ La proctocolitis inducida por proteínas alimentarias es una de las formas de alergia alimentaria no IgE mediada más frecuente, considerándose la responsable del 0,16-64 % de los sangrados rectales en el lactante. El alimento más implicado en su desarrollo es la leche de vaca, mientras que, en los lactantes alimentados a pecho y niños mayores, también pueden ocasionarla otros alimentos, como soja (en el 30 % de los casos), huevo, trigo y maíz.
✔ La edad típica de aparición es por debajo de los 6 meses, con un inicio gradual de la sintomatología consistente en emisión de sangre y moco en las heces en cantidades variables. Los lactantes típicamente se encuentran bien, no existe afectación del estado general ni fallo de medro, aunque pueden aparecer otros síntomas, como meteorismo, irritabilidad o incremento de las deposiciones. Incluso continuando con la ingesta del alimento implicado, el niño gana peso bien, aunque con el tiempo puede desarrollar una anemia ferropénica por sangrado.
✔ Como en nuestro caso clínico, de forma muy característica, se describe su aparición en lactantes que realizan lactancia materna exclusiva (hasta en el 60 % de los niños con proctocolitis), estimándose que en estos casos la clínica suele comenzar en edades más tardías y tienen rasgos histológicos más leves.
✔ El diagnóstico de la alergia alimentaria implica primero efectuar un diagnóstico clínico de sospecha ante el que, en un segundo tiempo, efectuaremos las pruebas complementarias encaminadas a constatar la existencia de un mecanismo inmunológico. Una historia clínica detallada debe incluir, junto con la sintomatología que presenta el paciente, otros datos importantes, como la existencia o no de base atómica, la cantidad del alimento que provoca la reacción, la identificación en la medida de lo posible de los períodos de sensibilización (contactos previos con el alimento que no se han acompañado de sintomatología) y latencia (intervalo entre la ingesta y la aparición de los síntomas). Con ello ya podremos hacernos una idea de cuál puede ser el mecanismo inmunológico que podría estar implicado y si existe o no una de las entidades clínicas relacionadas con la alergia alimentaria.
✔ La gran mayoría de los casos de alergia alimentaria con manifestaciones digestivas no suelen estar mediadas por un mecanismo IgE, por lo que, de forma característica, las pruebas encaminadas a detectar la sensibilización son negativas y el diagnóstico se basa en la realización de una dieta de exclusión seguida de una de provocación.
✔ En la APLV, a la hora de plantear una dieta de exclusión, hay dos cuestiones que se deben tener especialmente en cuenta que son: valorar en los lactados a pecho si es preciso o no efectuar una dieta de exclusión en la madre y, en caso de precisar suplementación con una fórmula, la necesidad de elegir la más adecuada (fórmula elemental o hidrolizado de alto grado, con proteína vegetal o de leche de vaca con o sin presencia de péptidos con peso molecular en torno a 5000 daltons, con o sin triglicéridos de cadena media añadidos, con o sin lactosa...). La primera opción siempre debe ser promover y mantener la lactancia materna. La exclusión de la leche de vaca en la madre es imprescindible en los lactantes alimentados a pecho con proctocolitis y, en los casos en los que no se acompañe de resolución de la sintomatología, como sería este que planteamos, puede ser necesario además excluir la soja y el huevo.
✔ En este caso, tras excluir las PLV en la dieta de la madre y suplementarlo con fórmula extensamente hidrolizada, se consiguieron disminuir los síntomas digestivos, pero a las 2 semanas seguía teniendo sangre oculta en heces y algo de irritabilidad tras las tomas. Tras excluir la soja en la dieta materna, se consigue eliminar la sangre en heces y la irritabilidad del lactante. Por lo que, en este paciente, optimizando la dieta de la madre, no fue necesario el cambio a una fórmula elemental, favoreciendo así el proceso de reintroducción cuanto antes.
✔ Una vez efectuado el diagnóstico, el tratamiento es mantener la dieta de exclusión y realizar un seguimiento en el que daremos indicaciones sobre la introducción de la alimentación complementaria en lactantes. Hay que tener en cuenta, como ocurre en este caso clínico, que los derivados de la soja, que se emplean con gran frecuencia en los casos no mediados por IgE, tienen una probabilidad elevada de provocar reacción en el lactante, por lo que no hay que olvidarlo a la hora de la dieta de exclusión de la madre.
